頭蓋内圧亢進の看護計画では、意識・瞳孔・手足の動きと呼吸・循環の変化を早く捉え、原因の評価と緊急治療へつなぐことが大切です。体位や吸引などの援助も、必要性と実施前後の反応を確認して組み立てます。
対象は成人の急性脳障害などに伴い、頭蓋内圧の上昇が疑われる、または確認されている場合です。脳出血、外傷、水頭症などでは原因への治療が異なります。小児や慢性の特発性頭蓋内圧亢進症に、そのまま同じ計画を当てはめません。
看護計画名：頭蓋内圧上昇に伴う神経症状の変化を早く捉え、個別の治療と安全な日常ケアを支える看護
以下は看護計画の例です。目標の期限や援助内容は、本人の状態・希望と治療方針に合わせて設定してください。
看護目標
短期目標
・意識・呼吸・循環の変化に応じた観察と迅速な診療を受けることができる
・状態に合う体位と気道・呼吸の支援を受け、援助に伴う負担を評価してもらうことができる
・意思を伝える力に合う方法で痛み・吐き気・不安の緩和を受けることができる
・必要な機器と皮膚の保護を受け、清潔・排泄・栄養を安全に整える支援を受けることができる
長期目標
・原因疾患と神経症状の経過に合う治療・観察・生活支援を継続して受けることができる
・状態の安定と許可範囲に応じ、残る力を生かす活動や意思疎通の支援を受けることができる
・本人または支援者が必要なケアと相談先を確認し、継続する治療や療養に支援を利用することができる
・本人の大切にしている生活や希望を、家族等の支援も含めて療養方針の相談へ反映することができる
看護計画
O-P：観察・評価項目
・原因疾患、画像所見、発症・処置の経過と個別の治療方針
・開眼・会話・指示への反応、瞳孔の大きさ・左右差・対光反射と前回との差
・手足・顔の動き、言語、頭痛・嘔吐・けいれん様の動き
・呼吸数・深さ・規則性、気道分泌物、SpO₂、酸素・呼吸補助の条件
・血圧・脈拍と末梢循環、体温・血糖、必要な血液ガス検査
・鎮静薬・鎮痛薬等の種類・投与時刻と神経評価への影響
・頭蓋内圧や脳灌流圧を測定している場合の指示範囲・推移・波形と症状
・体位変更・吸引・清潔ケア等の前後における神経症状と呼吸・循環の変化
・輸液・栄養・摂取と尿・排液、体重、腎機能・電解質の推移
・ドレーンやモニターの設定・固定・接続、挿入部と排液の量・性状
・皮膚・関節・排泄、嚥下と栄養経路、活動の制限と援助の負担
・本人の伝える力、家族等が把握する普段の反応、説明への理解と不安
T-P：ケア・実施項目
・新たな意識低下・瞳孔変化・麻痺や呼吸異常は直ちに応援と医師評価を求める
・観察頻度と血圧・頭蓋内圧等の目標、報告条件を個別に確認して共有する
・気道と呼吸の悪化に対応し、酸素・換気補助は指示と緊急時手順に沿って行う
・頭頸部と体幹は制約に合う位置で支え、挙上の程度は循環と頭蓋内の状態に応じて調整する
・吸引は分泌物と気道の状態から必要性を判断し、施設手順で短時間に行い前後を評価する
・処方された鎮痛・鎮静等を管理し、苦痛の軽減と呼吸・血圧・反応の変化を比べる
・浸透圧療法等の実施時は個別指示を確認し、尿量・循環・腎機能・電解質を共有する
・脳室ドレーンは訓練を受けた担当者が個別指示と専用手順に沿って管理する
・ケアは負担に応じて時間と組合せを調整し、必要な観察や体位変更を続ける
・覚醒と嚥下に合う口腔ケア・栄養・水分を整え、皮膚・関節と排泄を支える
・活動は神経症状・循環・機器と開始中止条件を確認し、関連職種と調整する
・本人への説明と意思疎通を補い、家族等の質問と療養方針を相談する機会を整える
E-P：教育・生活支援
・繰り返す神経評価の理由を短く説明し、返事や手足の動きの変化をすぐ知らせてもらう
・頭痛・吐き気・息苦しさを伝える方法を確認し、話せない人には別の意思疎通を用意する
・起き上がりや機器に触れる前に援助を呼び、許可範囲で動く手順を共有する
・飲食と水分量はその時点の評価と指示に合わせ、独自の飲水制限や無理な飲水を避ける理由を説明する
・苦しいときに自己判断で速く深い呼吸を続けず、すぐ医療者を呼ぶ方法を伝える
・家族等には声かけや面会の方法を状態に合わせて相談し、必要な観察への協力を依頼する
・原因疾患の説明・治療・リハビリと相談先を、覚醒や理解に合う時期と方法で確認する
・本人の希望や生活背景を聞き、継続する支援と意思決定を本人・支援者・医療チームで相談する
O-P／T-P／E-Pの背景と根拠
O-P：意識と瞳孔の小さな変化を、呼吸・循環と合わせて捉える
硬い頭蓋骨の中には、脳、血液、脳脊髄液という脳の周りを巡る液が入っています。脳の腫れや出血、液の流れの妨げなどで圧が高まると、脳への血液の流れや組織の位置に影響します。看護では圧の数値だけを追わず、原因と画像所見、本人の反応を結び付けます。頭蓋内圧が測定されていない人も、症状の変化から診療へつなぐ必要があります［1］。
例えば直前まで呼びかけで開眼していた人が、何度呼んでも反応しにくくなったときは、「眠そう」だけで済ませず、時刻と刺激への反応を具体的に伝えます。新しい瞳孔の左右差、手足の動きの悪化、呼吸の変化も緊急評価が必要です。血圧上昇・脈拍低下・不規則な呼吸が全てそろうのを待つと、対応が遅れるおそれがあります［2］。
反応低下は鎮静薬、発作、低酸素、血糖などでも生じます。薬の時刻と量、検査と診察の情報を添え、薬のせいと決めつけません。反対に神経評価のためと独自に鎮静を中断すると、苦痛や呼吸との不調和が増すことがあります。覚醒させる評価の実施も個別の方針を確認します。SpO₂だけでは換気による二酸化炭素の変化は分からず、呼吸の観察や必要な検査を合わせます［2、3］。
頭蓋内圧と脳灌流圧を測定する人では、脳へ血液を送る圧も意識し、体位や処置前後の推移と症状を共有します。治療や報告の基準は原因疾患と状態で異なるため、特定の値を全員共通の正常・危険の境目にしません。機器の値が落ち着いていても、反応が悪化した場合は測定の信頼性も含めて直ちに評価を求めます［1、2］。
T-P：必要な援助を続けながら、脳への血流とケアの負担を評価する
体位は頭からの静脈の戻りと脳への血液の流れの両方に関係します。頸部や体幹の無理な曲がりを避けて支え、頭部挙上は血圧・呼吸・神経症状、必要な頭蓋内圧等を比べて調整します。全員を必ず30度にするのではなく、循環が不安定な人、脊椎の保護が必要な人、術後の制約がある人では、その条件を医師と確認します［1、3］。
分泌物で気道が妨げられる場合、吸引を避け続けることも呼吸の危険につながります。一方、必要のない定時吸引や長い操作は負担を増やします。例えば痰が増えて呼吸音と換気が変化したら、必要性を評価し、訓練を受けた担当者が手順に沿って短く実施し、前後の呼吸・循環と神経症状を確認します。清潔や体位変更も一度に詰め込まず、反応に合わせて休止や分割を検討します［3］。
速く多く換気して二酸化炭素を下げる方法は、脳の血管を収縮させ、一時的に圧を下げても脳への血流を減らす危険があります。急な悪化で医師が短時間の救急処置として選ぶ場合と、予防のため続けることを区別します。本人に速い深呼吸を勧めたり、人工呼吸器を独自に変更したりしません［1］。
浸透圧療法などで圧を下げる治療中は、薬の作用に加えて循環、尿量、腎機能、電解質を確認します。圧の低下だけで機能回復を保証することはできません［1］。脳室ドレーンは位置や開閉で排液に影響するため、体位変更・搬送前後も専用手順と指示を守ります。排液異常に独自の高さ変更や洗浄で対処せず連絡し、栄養や水分も原因と検査に合う方針へ調整します［2］。
E-P：今できる伝え方と、家族も使える援助の頼み方を整える
頭蓋内圧亢進が重いと、本人に「異常を自分で伝える」という目標だけを置いても実行できません。開眼や手の動きで返事ができるかを確かめ、できない場合も声をかけて援助し、観察で必要な支援を補います。家族等にも、普段の反応や大切にしていることを教えてもらい、本人の反応が乏しいことを意思がないと捉えない説明を重ねます。
説明は「起きる前に呼んでください」「頭痛が急に変わったらすぐ知らせてください」など、その時点で必要な行動に絞ります。家族等には機器に触れずスタッフへ相談してもらい、管を入れている理由と、移動時に確認が必要な理由を伝えます。例えば面会中に返事が急に減ったら、眠らせておこうと待たず、その場でスタッフを呼ぶよう共有します［2、3］。
刺激への反応をみながら照明や声の大きさ、面会の時間を調整しますが、一律の完全な暗室や会話禁止を求める説明にはしません。必要な観察、口腔ケア、皮膚の保護や段階的な活動を保てるよう、苦痛と休息の両方を相談します。飲水量も「脳が腫れるから水を飲まない」と単純化せず、栄養経路、尿量と検査、その日の指示を本人と支援者に伝えます。
病状が重い時期の長期目標は、意識や運動が必ず元通りになることではなく、状態に合う治療と生活支援を続けて受けられることから設定します。数値の改善と生活機能の回復は同じではありません［1］。安定後には原因疾患に合う再診や薬、活動、リハビリを整理し、本人の希望と支援者の負担を確認しながら目標を見直します。
評価・見直し
・意識・瞳孔・動作・呼吸循環の前回との差を捉え、急な変化を直ちに診療へつなげられたか
・原因と治療に合う観察頻度・目標・報告条件が共有され、症状と機器の値を合わせて評価したか
・体位・吸引・清潔等の必要性と前後の反応から、援助の方法や時間を調整できたか
・薬・栄養・水分とドレーン管理を個別指示に沿って行い、循環・腎機能・排液等の変化へ対応したか
・本人が伝えられる方法と家族等の相談先を整え、状態と希望に合う目標を見直せたか
関連記事
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自然発症の脳内出血を対象とする急性期の観察と治療支援を確認できます。
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動脈瘤性くも膜下出血の再出血・遅発性悪化・水頭症の観察を確認できます。
参考資料
［1］Cook AM et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients（2020年）
原因疾患別の脳浮腫治療、浸透圧療法中の安全監視、体位と脳灌流、一時的過換気の限界、圧低下と機能予後の区別
確認日：2026年10月17日
［2］AHA/ASA 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage（2022年）
急性脳出血に伴う神経悪化の評価、頻回の神経観察、頭蓋内圧と水頭症の診療。全原因に同じ治療基準を当てはめる資料ではない
確認日：2026年10月17日
［3］American Association of Neuroscience Nurses：Nursing Care of the Patient with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage（2025年）
重症脳障害の看護での体位・吸引・口腔ケア前後の反応、呼吸と循環、家族・苦痛への支援。原因は動脈瘤性くも膜下出血が対象
確認日：2026年10月17日
この記事はAIを用いて編集しています。
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