看護計画名：在宅療養中の糖尿病患者における血糖管理不良と合併症リスク
在宅での糖尿病の看護計画では、血糖コントロールだけでなく、自己管理の継続支援、低血糖や足病変の早期発見、食事・運動療法への生活密着型アプローチが求められます。看護師は訪問の中で患者の日常に寄り添い、合併症の予防とQOLの維持を目指した看護を実践する必要があります。
短期目標
・血糖測定のタイミングや方法を理解し、継続できる
・食事・運動療法の目的を理解し、実践できる
・低血糖や高血糖の症状に気づき、適切に対応できる
・内服薬やインスリンの管理を日常生活に組み込める
長期目標
・血糖値の安定したコントロールが継続できる
・糖尿病性合併症を予防できる生活習慣を維持できる
・自己管理行動に自信を持って取り組める
・地域資源を活用しながら在宅生活を継続できる
O-P
・血糖値の推移（空腹時、随時、食後など）
・HbA1cの数値と変動傾向
・低血糖症状の有無（冷汗、震え、意識混濁など）
・高血糖時の症状（倦怠感、頻尿、脱水傾向）
・足病変の有無（皮膚の乾燥、発赤、水疱、潰瘍）
・体重、食事摂取量、活動量の変化
・服薬・インスリン管理の実施状況と自己評価
・療養生活への意欲、不安、理解度
T-P
・血糖測定や自己注射の手技確認と補助
・低血糖発症時の対応支援（糖分摂取、安静など）
・食事記録や食材内容の聞き取りによる栄養評価
・運動の頻度・内容の確認と実践支援
・フットケアの実施と異常の早期発見
・脱水予防のための水分摂取管理
・訪問時の内服・注射薬の残量確認と服薬支援
・内科主治医や栄養士、薬剤師との情報共有
E-P
・血糖測定器の使用方法と測定タイミングの指導
・食事療法の基本と現実的な実行方法（食材交換表など）
・インスリンや内服薬の作用・副作用・タイミングの説明
・低血糖・高血糖時のサインと対応方法の確認
・フットケアの重要性と観察ポイントの指導
・運動療法の継続方法（無理のない日常動作活用など）
・介護者や家族への協力依頼と役割分担の調整
・地域包括支援センターや訪問栄養、薬剤管理指導などの案内
O-P（観察・評価）の背景と根拠
糖尿病管理の根幹は血糖コントロールにあり、日々の血糖変動を評価することで食事や活動状況、薬物療法の効果を判定できます。特に在宅では「見えない低血糖」や「軽度の高血糖」が見逃されやすく、倦怠感や夜間頻尿などの訴えから非典型的な血糖異常を推測する感度が求められます。
また、足病変は視診でわかる唯一の合併症サインであり、末梢神経障害・末梢動脈疾患による創傷リスクの早期発見が重症化予防に直結します。生活全体の評価（体重、食事量、ADLの変化）を含めた多面的視点が必要です。
T-P（ケア・処置）の背景と根拠
血糖測定やインスリン自己注射は在宅療養における最も重要な自己管理行動です。しかし、加齢や視力低下、手指の不自由さなどにより手技の習得や継続が困難になることもあり、看護師による定期的な確認と支援が不可欠です。
また、低血糖や高血糖時の対応を迅速に行うためには、**事前のシナリオづくり（予備糖分の備え、緊急連絡体制など）**が有効です。フットケアも看護師による介入が、壊疽や感染といった致命的合併症を未然に防ぐための鍵となります。
E-P（教育・指導・生活支援）の背景と根拠
糖尿病は「慢性疾患であるがゆえに、継続的な自己管理を必要とする生活病」であり、教育と支援の質がアウトカムに直結します。在宅では患者の生活環境に即した形で、現実的・持続可能な自己管理方法の提案が重要です。
特に高齢者や独居者では、「どの食材がどの程度ならOKか」「薬の飲み忘れたらどうするか」など、具体的な判断指標の提示が有効です。また、家族や介護者との連携を強化することで、支援の持続性と安全性を確保できます。訪問看護だけでなく、栄養士や薬剤師、ケアマネジャーとの連携が支えになります。
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についての医学的知識や看護の要点は、看護roo!およびMSDマニュアル家庭版にて確認できます。疾患の理解と早期対応の重要性をふまえ、看護実践に役立つ情報源として活用できます。
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